杭锦发电公司在处理#2启动锅炉落煤管堵煤吋,发生一起人身死亡

杭锦发电公司于2017年2月1日17时40分处理#2启动锅炉落煤管堵煤寸，发生人身死亡事故，现将事故通知如下。

事故经过

2017年2月1日，杭锦发电公司#2启动锅炉运行供热，由于燃煤结块严重，落煤管多次堵塞，每次由操作人员敲打疏通。14:30，#2启动锅炉右侧落煤管再次堵煤，操作人员敲击处理效果不明显，随后原因#2动锅炉捞渣机销子脱落，14时50分压火停炉，同时启动#1启动锅炉运行，并通知山东四方安装工程有限公司维修人员:00时，#2启动锅炉捞渣机销脱落故障处理完毕:00时，关闭#2启动锅炉落煤管下插板,处理堵煤故障，启动#2启动锅炉，空插板下侧剩煤。19时40分，维修人员刘某某和池某某被切断#2启动锅炉右侧落煤管，在开口处发现异物，拖动后确定为人臂，立即组织在场操作人员进行救援，切割落煤管开口，停止#2启动锅炉运行，运行值班长刘迅速逐级向值班领导汇报并报警。随后，杭锦发电公司领导任某某、运营部长陈某某、设备部长刘某某、副部长魏某某、安监部办事员赵某某、杭锦旗安监局局长郝某某、旗公安局刑警赶到现场进行应急处置。同时向集团公司主要领导、主管领导、安全环保部主任汇报。杭金发电公司立即启动应急预案，立即召开现场会议，部署救援，配合刑警调查取证。23时05分，死者从落煤管中获救，然后被刑警运走。

经调查，死者呼某，48岁，杭锦旗独贵塔拉镇亚希拉图嘎查牧民。

二、事故原因分析

（1）据杭金发电公司相关人员报道，死者呼某常年在社会上流浪乞讨。杭锦旗独贵塔拉镇亚积拉图嘎查牧民报告称，此人患有智障（最终以公安机关调查结论为准）。初步分析认为，该人擅自进入工厂，启动锅炉房，落入15米煤仓入口，落入煤仓死亡是事件的主要原因。

（2）杭金发电有限公司在锅炉房煤仓入口处设计了安全防护盖板。操作人员上煤时，应打开所有安全防护盖板，上煤后不及时恢复安全防护盖板。造成严重安全隐患是造成这一事件的重要原因。

（3）杭锦发电公司生产人员检查不到位，未按照杭锦发电公司运行部制定的《检查管理制度》认真检查。经调查，启动锅炉房炉本体、除氧器、煤仓入口等关键部位无检查记录。

(4)杭锦发电公司门禁系统、厂区围墙、护栏不完善，不进行厂区巡逻警卫，无法核实死者何时何地进入厂区。

（5）杭金发电公司春节前未认真检查厂区围墙和门禁安全系统，使安全检查流于形式，隐患无法及时消除。

事故暴露出的问题

(一)杭锦发电公司隐患排查治理不彻底，安全设施随意拆除，未及时恢复。

(二)杭锦发电公司生产管理规章制度未落实,运行部现场检查监督管理严重不到位。

（3）杭金发电公司没有认真对待贵彻集团发布的《节日期间安全生产检查通知》的要求，也没有发现工厂围墙、门禁系统和现场防护设施的安全风险。

(四)杭锦发电公司安全环保部工厂安全工作管理不到位，玩忽职守。

四、预防措施：

（1）各单位应全面调查工厂的危险源和危险点，完善各种安全防护设施和警示标志。对于工作时拆除的安全防护设施，应在工作结束后立即恢复。

（2）杭金发电公司两台机组已投入商业运营，加强全体员工安全教育，提高安全意识；严格执行生产管理制度，落实二票三制（工作票、操作票、交接班制、巡检制度、定期设备轮换制度）。

(三)各单位要认真吸取事故教训，加强生产现场安全检查，加强生产区域监督监测，确保安全隐患整改到位,不留死角。

（4）杭金发电公司立即对全厂围墙、门禁系统、各生产场所进行全面检查，对损坏的围墙进行加固和修复。厂区北侧运煤道应安装正式门，并配备门岗；生产场所不使用的门应锁定或关闭。.

（5）杭金发电公司应根据厂区安全现状，有效实施人防、技防、物防等管理手段，科学合理地分配安保人员，不定期巡逻厂区。重点场所和关键部位应增加监控设备；重新制定安全制度，加强安全门卫和巡逻值班人员的管理和考核。

五、事故责任认定及对责任单位和个人的处理意见

目前，杭锦旗公安机关正在组织对事件的调查，初步确定 “2 ? 1.人身死亡事故是一起非生产安全责任事故。死者呼未经许可潜入工厂造成死亡，对事故负主要责任； 杭锦发电有限公司安全管理存在严重漏洞，因死者尸体发现在杭锦发电公司生产现场，应承担次要责任。

根据集团公司《安全生产奖惩条例》第十七条的规定，管理区域内发生非主要责任一般以上事故的，按照降低事故等级处理。因此，杭金发电公司及相关责任人应当按照人身重伤事故进行行政和经济处罚，处理如下：

（1）杭金发电公司安全隐患排查治理不彻底，安全生产制度不落实，生产人员责任不落实，检查不到位，工厂围墙和门禁系统不完善，使得没有人能及时发现和制止外来失业人员进入工厂，导致事故。根据集团公司《安全生产奖惩条例》第二十四条第六款的规定，杭金发电公司扣除30万元。

（2）由于无法确定死者呼某在启动锅炉房的死亡时间，值班人员未按规定认真进行交接班和巡回检查，未能及时发现外来无关人员，运营部对事故负有直接责任。

（3）运行部锅炉专业工作人员张未及时处理和采取预防措施，未认真进行现场检查，监督锅炉运行人员转移、检查，承担专业管理责任，给予行政记录处罚，罚款8000元。

（4）运营部总值长李某某负责锅炉专业，未及时发现整改本部门启动锅炉房存在的安全隐患，未认真进行现场检查，监督启动锅炉运营商的交接班和巡回检查，负责本部门的管理责任，给予李某某行政记大过处分，并处以1万元罚款。

(五)运营部副部长傅某某、徐某某未及时发现整改本部门存在的安全隐患，承担部门管理责任，给予行政警告，并处以3000元罚款。

(六)运营党支部副书记、安全环境部副部长呼某某未及时发现整改本部门启动锅炉房存在的问题，未认真进行现场检查，监督启动锅炉的运营人员的交接班和检查。现场安全监管不到位，负责门的管理责任，给予行政记过处分，处以1万元罚款

(七) 运行部部长陈某某未及时发现整改本部门启动锅炉房存在的问题，未认真进行现场检查，监督启动锅炉房运行人员的交接班和检查情况，负责部门管理，给予行政记大过处分,罚款1万元。

(八)安全环保部办事员罗某某负责消防安全，未及时发现并整改外包保安公司和我厂存在的安全问题，负责专业管理，给予行政记过处分，并处以5000元罚款。

（9）安全环保部主任王、办事员陈、赵在春节值班期间未认真进行现场检查，监督开锅操作人员的交接和检查，负责安全监督，对王、陈、赵进行行政记过处分，并处以5000元罚款。‘

（10）首席工程师、安全环境部部长范某对集团公司安全生产要求落实不力，对工厂安全安全工作监督不到位，现场安全隐患整改不彻底，对事故负有安全监督责任，行政记大过处罚，罚款1000元。

（11）总工程师裴某某、副总经理任某某作为安全生产负责人，对现场安全生产管理不到位，对集团公司安全生产要求落实不力，未及时处理锅炉房隐患，采取预防措施，对事故负有领导责任。裴某某、任某某被行政记过，各处罚款8000元。

(十二)副总经理云某、纪检组长吕某对事故负有领导责任。云某、吕某被通报批评，各处罚款1000元。

(十三)总经理、党委书记贾作为安全生产第一责任人，未履行安全生产领导责任，对事故负有领导责任，给予贾行政警告，并处以5000元罚款。